заполняется участником (для АТВ номера через / ) заполняется организатором (для АТВ через /). Аптечка заполняется организатором Огнетушитель заполняется организатором Корозащита заполняется

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ


1-й Участник
2-ой Участник

Фамилия



Имя



Email



№ лицензии
если есть




контактный телефон



Город



Главный врач
Заполняется после
медосмотра



Оплата / Подпись
заполняется организатором
Сумма
Подпись



Этап
Кубок Поршня
Кубок РГО
Отборочный России



СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОМОБИЛЕ

Марка / Модель





Гос. номер / Год выпуска





Зачетная категория
Заполняется тех комисаром

ТР0
ТР1
ТР2
ТР2
ТР3
ТР3+
АТВ
Грузовик



Стартовый номер
желаемый номер
присвоенный номер

заполняется участником (для АТВ номера через "/" )
заполняется организатором (для АТВ через "/")






Аптечка
заполняется организатором
Огнетушитель
заполняется организатором
Корозащита
заполняется организатором
Буксировочные проушины
заполняется организатором
Шлем
заполняется организатором




Экипаж заявляет о своём участии, осведомлён обо всех рисках, связанных с этим. Экипаж не будет предъявлять организаторам соревнования никаких претензий в случае:
- получения травм кем-либо из членов экипажа;
- повреждения моего автомобиля;
- нанесения ущерба мне или моему автомобилю третьими лицами;
Экипаж ознакомлен с Регламентом соревнования и согласен со всеми условиями без ограничений.
Экипаж подтверждает, что несёт полную ответственность перед третьими лицами в случае причинения им ущерба по вине членов экипажа.

Ознакомлены и согласны:

ФИО
Подпись
Дата

1-й Участник




2-ой Участник

















15

Приложенные файлы

  • doc 45582197
    Размер файла: 53 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий