Приложение 4 Приложение к Порядку заполнения формы статистического учета № 025/у-ВМП «Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи», утвержденному приказом Министерства


Приложение 4
Приложение к Порядку заполнения формы
статистического учета № 025/у-ВМП
«Талон на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи», утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 30.01.2015 г. № 29н



ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (не согласии) на обработку персональных данных


______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Я, даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к нему, с целью организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, а также на получение по телефону информации, связанной с выделением квоты. Согласен на обмен (прием и передачу) персональных данных с МО, в том числе по электронной почте, на базе которой будет проходить оказание ВМП, СМП.

1. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________ 2. Пол ________________
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
_____________________________________________________________________________________
кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) и почтовый индекс ___________________
_____________________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания и почтовый индекс _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Номер полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________________________
7. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) _____________________________________________________________________________________
8. Электронный адрес (при наличии) _____________________________________________________
9. Группа инвалидности (при ее наличии) ________________________________________________

10. Социальный статус пациента: 1. Дошкольник, 2. Школьник, 3.Студент, 4.Работающий,
5. Неработающий, 6. Пенсионер, 7. Военнослужащий.
11. Контактный телефон: дом. ________________, тел. мобильный ___________________________
тел. мобильный ___________________________


Об ответственности за достоверность сведений, указанные в заявлении, и их соответствия данным, указанным в представленных документах предупрежден (-на)


На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен(согласна)

Дата заполнения заявления __________________ Подпись пациента _________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Документы ___________________ Принял _________________ ______________________
(ФИО пациента) (дата приема док-тов) (подпись специалиста)

12. Сведения о законном представителе (для детей до 18 лет, лиц с 1-й группой инвалидности)
ФИО законного представителя ___________________________________________________
13. Дата рождения законного представителя (число, месяц, год) ______________________________
14. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________________________
(наименование, номер и серия документа,
_____________________________________________________________________________________
кем и когда выдан)

15. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый индекс законного представителя ________________________________________________________________________

16. Адрес фактического проживания и почтовый индекс, почтовый индекс законного представителя ________________________________________________________________________


Дата заполнения заявления _______________ Подпись ___________________









13PAGE 15








Приложенные файлы

  • doc 46202445
    Размер файла: 54 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий