Приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30.04.2013 № 182н (в ред. Приказов Минтруда России от 15.11.2016 № 648н, от 09.01.2017 № 1н) Форма СПРАВКА о сумме заработной платы

1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30.04.2013 № 182н
(в ред. Приказов Минтруда России от 15.11.2016 № 648н, от 09.01.2017 № 1н)
Форма
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
Дата выдачи




1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица



Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

Регистрационный номер страхователя

/



Код подчиненности

; ИНН/КПП

/


Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица


Телефон (

)


2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество

Паспортные данные:
серия

, номер

, кем и когда выдан


Адрес места жительства
почтовый индекс

государство

субъект Российской Федерации



город

улица/переулок/проспект



дом

корпус

квартира


СНИЛС

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством :
с

20

г. по

20

г.

с

20

г. по

20

г.


3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством , или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года):
20

год





(сумма цифрами и прописью)


20

год





(сумма цифрами и прописью)


20

год





(сумма цифрами и прописью)


20

год





(сумма цифрами и прописью)

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:
20

год всего

, в том числе:




(календарных дней)



с

по











(календарных дней)


Приложенные файлы

  • doc 47172291
    Размер файла: 73 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий