Реваскуляризация головного мозга – широкое понятие, включающее в себя ряд хирургических вмешательств, направленных на обеспечение кровоснабжения головного мозга


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.









на правах рукописи







НАХАБИН

ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ





ОПЕРАЦИИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ
ГОЛОВНОГО МОЗГА




14.01.18


нейрохирургия





АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук












Москва


201
6


-

2

-



Работа выполнена в
Государственно
м

бюджетно
м

учреждени
и

здравоохранения
города Москвы «Научно
-
исследовательско
м

институт
е

скорой помощи
им.Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»


Научный руководитель:

Крылов Владимир Викторович
-

академик РАН,
д.м.н.,

профессор,

заведующий
научным отделением неотложной нейрохирургии Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения города Москвы «Научно
-
исследовательского института
скорой помощи им.Н.В.Склифосовского Департамента здравоохра
нения города Москвы»
.



Официальные оппоненты:

Усачев Дмитрий Юрьевич

-

д.м.н., профессор, заместитель директора института
по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно
-
исследовательского института нейрохирургии им. академик
а Н.Н. Бурденко».

Антонов Геннадий Иванович

-

д.м.н., профессор, начальник
нейрохирургического центра


главный нейрохирург Федерального государственного
бюджетного учреждения «3 Центрального Военного Клинического Госпиталя
им.А.А.Вишневского» Министерств
а обороны Российской Федерации.


Ведущее учреждение
:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования Российская Медицинская Академия
Последипломного Образования
.





Защита диссертации состо
ится «____» _____________ 2016 года в ______ на
заседании диссертационного совета
Д 850.010.02

при
Государственно
м

бюджетно
м

учреждени
и

здравоохранения города Москвы «Научно
-
исследовательско
м

институт
е

скорой помощи им.Н.В.Склифосовского Департамента здрав
оохранения города Москвы»
.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
НИИ скорой помощи
им.Н.В.Склифосовского
и на сайте
www
.
sklifos
.
ru



Автореферат разослан «____» ___________
_____

2016 года



Ученый секретарь д
иссертационного совета


Д.м.н., профессор







Гуляев Андрей Андреевич


-

3

-


Актуальность темы


Р
еваскуляризация головного мозга


широкое понятие, включающее в себя ряд
хирургических вмешательств, направленных на обеспечение кровоснабжения головного

мозга, достаточного для его нормального функционирования.
Для достижения данной
цели современная реваскуляризация предлагает два пути реализации
своих возможностей:
реконструкция патологически измененной артерии, кровоснабжающей головной мозг, в
виде откр
ытой эндартерэктомии или эндоваскулярной ангиопластики, и создание
обходного кровотока с помощью шунтирующих вмешательств. В рамках хирургии
аневризм головного мозга
ресурсы
современной хирургической реваскуляризации могут
быть востребованы в первую очеред
ь применительно к
,

так называемым
,

«сложным»
аневризмам,
по определению предстающим в качестве камня преткновения перед
стандартными реконструктивными (клипирование или эндоваскулярная эмболизация)
вмешательствами. Так
,

частота инвалидизации и летального и
схода

при клипировании
гигантских аневризм, попадающих в категорию «сложных», может составлять 14
-
22% и

26
-
43% соответственно
(
Peerless S.J., Drake C.G.
(
1982
)
; Hauck E.F. et al.
(
2008
))
.
Эндоваскулярная эмболизация микроспиралями

и

стентирующие эндоваскуля
рные
методики также не стали панацеей в хирургии «сложных» аневризм.
Иллюстрацией
данного утверждения служит тот факт, что в проводимом в настоящще время
рандомизированном исследовании (MARCO POLO), посвященном сравнению
эффективности эмболизации аневризм
микроспиралями (с возможным применением
ассистирующих методик) и изолированного применения «надежды» эндоваскулярных
технологий
-

перенаправляющих поток стентов (SILK Artery Reconstruction Device) к
критериям исключения отнесены в том числе те анатомически
е особенности
(бифуркационные аневризмы, фузиформные аневризмы, аневризмы с отхождением ветвей
от купола), которые
присущи «сложным» аневризмам
(Design and rationale of MARCO
POLO: trial.
2011 [Electronic resource] // URL:
http://www.clinicaltrial.gov/ct2/show/NCT01084681?term=marco+polo&rank=1.
-

Загол. с
экрана.)
.
Итогом неадекватного применения реконструктивных вмешательств при
«сложных» аневризмах могут стать либо не
надежное выключение аневризмы из
кровотока, либо развитие тяжелых ишемических осложнений, чаще всего в результате
ненамеренной или
вынужденной
окклюзии функционально значимых артериальных
ветвей. Деконструктивные вмешательства предлагают вариант абсолютно
надежного
выключения аневризмы из кровотока путем треппинга, однако функцию кровоснабжения
бассейна окклюзированной артерии возлагают на естественные коллатерали, которые не
всегда способны с такой задачей справиться

(Linskey M.E., Jungreis C.A., Yonas H.,

et al.

-

4

-


(1994)
;
Originato T.C., al
-
Mefty O., Leonetty J.P., et al., (1994)
;
Larson J.J., et al.
, (1995)
)
.

Призванием
же реваскуляризирующих вмешательств является радикальное решение
проблемы именно «сложных» аневризм, так как дизайн данных
операций
предпол
агает
надежное выключение аневризмы из кровотока путем треппинга и создание
альтернативного

(заместительного)

источника кровенаполнения бассейна
скомпрометированной аневризмой артерии
.
В ряде клиник
накоплен опыт применения
реваскуляризирующих

операций при

«сложных» интракраниальных аневризмах с
обнадеживающими результатами
(Sekhar L.N. et al., (2008); Abdulrauf S.I. (2011); Lawton
M., Sanai N. (2011))
, однако в
других клиниках
опыт применения таких вмешательств
представлен единичными клиническими наблюдени
ями
(Матвеев В.И., Глущенко А.В.,
Ланецкая В.М. и соавт. (2009); Колотвинов В.С., Митрофанов А.В., Сакович В.П. и соавт.
(2013))
.
О
чевидна необходимость уточнения возможностей и вероятных ограничений
реваскуляризирующих

вмешательств, а также пополнение опы
та их применения.

Еще одн
им

вопросом
в хирургии церебральных аневризм, где необходимо
детальное понимание возможностей и ограничений хирургической реваскуляризации
головного мозга, является сочетание аневризм с окклюзионно
-
стенотическим поражением
брахиоце
фальных артерий. В рамках хирургического лечения пациентов с подобным
сочетанием
фигурируют две опасности: разрыв интракраниальной аневризмы, как
следствие увеличения гемодинамической нагрузки на ее стенку после выполненной
артериальной реконструкции
(Gall
ego Leon J.I. et al., (2009); Riphagen J.H., Bernsen H.J.
(2009))
, и развитие ишемического инсульта (гемодинамического или эмболического),
спровоцированное хирургическим вмешательств
ом

по поводу

аневризм
ы
. В
литературе

представлен ограниченный опыт хирурги
ческого лечения пациентов с подобным
сочетанием сосудистой патологии

(
Pappada G., Fiori L., Marina R. et al., (1996);
Porter R.W.
et al., (1997);

Castro E., Villoria F., Fortea F. et al., (2003); Curvi Y M.N., Nievas E. Haas,
Hollerhage

H.G. (2003); Chiria
c A., Baldauf J., Schroeder H.W. et al., (2011))
.


Цель работы

Разработать тактику лечения пациентов со «сложными» аневризмами передних
отделов артериального круга большого мозга с использованием шунтирующих операций и
интракраниальными аневризмами в соч
етании с окклюзионно
-
стенотическим поражением
шейного отдела внутренней сонной артерии.


Задачи исследования

1.

Разработать методику экстра
-
интракраниальной шунтирующей операции между
наружной сонной артерией и М2
-
сегментом средней мозговой артерии с использо
ванием
лучевой артерии и методику интра
-
интракраниальных шунтирующих операций между

-

5

-


ветвями М2
-
сегментов средней мозговой артерии и А3
-
сегментов передней мозговой
артерии на блок
-
препаратах.

2.

Оценить эффективность заместительного кровотока, созданного с пом
ощью
шунтирующих операций, у пациентов со «сложными» аневризмами передних отделов
артериального круга большого мозга.

3.

Уточнить показания к выполнению шунтирующих операций при «сложных»
аневризмах передних отделов артериального круга большого мозга.

4.

Уточни
ть показания к применению тактики симультанного и этапного
хирургического лечения у пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и
окклюзионно
-
стенотического поражения шейного отдела внутренней сонной артерии.

Научная новизна

1.

Определена пропускная спос
обность экстра
-
интракраниальных шунтов и
эффективность заместительного мозгового кровотока, созданного с помощью
шунтирующих операций, у пациентов со «сложными» аневризмами передних отделов
артериального круга большого мозга.

2.

Уточнена тактика хирургическог
о лечения пациентов со «сложными» аневризмами
передних отделов артериального круга большого мозга.

3.

Определен алгоритм обследования пациентов с сочетанием интракраниальных
аневризм и окклюзионно
-
стенотического поражения шейного отдела внтуренней сонной
арт
ерии.

Практическая значимость

1.

Разработаны методики экстра
-
интракраниальной шунтирующей операции между
наружной сонной артерией и М2
-
сегментом средней мозговой артерией с использованием
лучевой артерии и интра
-
интракраниальных шунтирующих операций между вет
вями М2
-
сегментов средней мозговой артерии и А3
-
сегментов передней мозговой артерии на блок
-
препаратах.

2.

Подробно описана техника выполнения шунтирующих операций у пациентов со
«сложными» аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга.

3.

Опре
делены и описаны возможные технические ошибки и способы их устранения
при выполнении шунтирующих операций у пациентов со «сложными» аневризмами
передних отделов артериального круга большого мозга.

4.

Уточнены показания к симультанному и этапному хирургическо
му лечению
пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно
-
стенотического
поражения шейного отдела внутренней сонной артерии.


-

6

-


Основные положения, выносимые на защиту

1.

Шунтирующие хирургические вмешательства обеспечивают эффективный
заместите
льный кровоток в бассейне несущей аневризму артерии, выключенной из
кровотока.

2.

Шунтирующие хирургические вмешательства при «сложных» аневризмах передних
отделов артериального круга большого мозга показаны при невозможности выполнения
или высоком риске осл
ожнений реконструктивного (открытого или эндоваскулярного)
хирургического вмешательства.

3.

У пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно
-
стенотического поражения шейного отдела внутренней сонной артерии клипирование
аневризмы и каротидное
реваскуляризирующее вмешательство могут быть выполнены
изолированно, этапно или симультанно.

4.

При выборе тактики хирургического лечения пациентов с сочетанием
интракраниальных аневризм и окклюзионно
-
стенотического поражения шейного отдела
внутренней сонной
артерии следует учитывать риски разрыва аневризмы и развития
ишемического инсульта, а также соматический статус пациента.

Аппробация работы

Материалы диссертации были представлены:



на 14
-
м Европейском конгрессе нейрохирургов (14
th

European

Congress

of

N
eurosurgery
), Рим, Италия, 2011 г.;



на всероссийской научно
-
практической конференции «Поленовские чтения»,
Санкт
-
Петербург, 201
3г;



на образовательном цикле по сосудистой нейрохирургии, Тюмень, 2013г;



на 15
-
м Всемирном конгрессе нейрохирургов (15th World Co
ngress of Neurosurgery),
Сеул, Республика Корея, 2013 г;



на образовательном
цикле «Рунейро», Москва, 2014 г;



на
XIII Международной конференция по проблемам сосудистой хирургии, Уфа,
2014г;



на мастер
-
классе «Реваскуляризация головного мозга» Федерального це
нтра
нейрохирургии, Новосибирск, 2014г;



на мастер
-
классах «Реваскуляризация головного мозга» отделения неотложной
нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и Aesculap Academia, Москва, 2013,
2014
, 2015

гг
.


-

7

-


Публикации по теме диссертации
:

Материалы раб
оты изложены в 19 печатных работах в виде, статей, тезисов, глав
методических рекомендаций и монографии, из которых 6 статей опубликованы в
журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Внедрение работы

Разработанны
е методики формирования широкопросветного экс
тра
-
интракраниального анастомоза и интра
-
интракраниальных анастомозов
используются в
работе
отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им.

Н.В.

Склифосовского.

Результаты работы учтены при выборе тактики хирургического лечения пациентов
с сочетан
ием интракраниальных аневризм и окклюзионно
-
стенотического поражения
шейного отдела внутре
нней сонной артерии в отделении

неотложной нейрохирургии НИИ
скорой помощи им.

Н.В.

Склифосовского.


С
труктура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения,
5

глав, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы, включающего
14

отечественных и
16
5

зарубежных источников.
Диссертация изложена на
2
0
9

страницах, включает 1
4

таблиц и
9
3

рисун
ка
.

Содержание работы

Работа состоит из двух частей:
первая часть

посвящена оценке возможностей и
ограничений реваскуляризирующих вмешательств в хирургическом лечении пациентов со
«сложными» аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга
(АКБМ), вторая часть


разработка тактики хирургического лечения п
ациентов с
сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно
-
стенотического поражения
экстракраниального отдела внутренней сонной артерии

(ВСА)
. Первая часть состоит из
анатомического и клинического исследований.
А
натомическ
ое исследование включает
разраб
отк
у

методик формирования широкопросветного экстра
-
интракраниального
анастомоза

между наружной сонной артерией (НСА) и М2
-
сегментом средней мозговой
артерии (СМА)
с использованием лучевой артерии (ЛА)
и различных типов интра
-
интракраниальных анастомозов

м
ежду ветвями СМА и передней мозговой артерии
(ПМА);

к
линическ
ое

исследование представлено

оценк
ой

и анализ
ом

результатов
хирургического лечения
с применением реваскуляризирующих вмешательств
пациентов
с
о «сложными»

аневризмами

передних отделов АКБМ
.

Вторая

часть работы представлена
клиническим исследованием в виде оценки и анализа результатов хирургического лечения

пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно
-
стенотического
поражения экстракраниального отдела

ВСА.


-

8

-



Материалы анатомическог
о исследования

Методику формирования широкопросветного экстра
-
интракраниального
разрабатывали на 2 трупах: 49 летнего мужчины (давность смерти 1 сутки) и 80 летней
женщины (давность смерти 2 суток), умерших от соматических заболеваний, не связанных
с ЦНС.

Для разработки методик формирования интра
-
интракраниальных анастомозов мы
использовали блок
-
препараты «мозг


основание черепа


шейный отдел позвоночника»,
которые включали в себя полушария большого мозга, ствол, мозжечок, шейный отдел
спинного мозга, ст
руктуры основания черепа, шейный отдел позвоночника, все артерии
каротидной и вертебробазилярной систем (свод и лицевой череп удалены). Все
артериальные сосуды блок
-
препаратов были налиты окрашенным латексом. Все блок
-
препараты были фиксированы в 10% рас
творе формалина.

Методы анатомического исследования

Методика формирования широкопросветного экстра
-
интракраниального
анастомоза между НСА и М2
-
сегментом СМА с использованием ЛА была выполнена на
двух трупах в условиях секционного зала с использованием ста
ндартного
нейрохирургического набора инструментов и переносного операционного техноскопа.
Первым этапом выполняли доступ к ЛА, ее выделение и забор, вторым этапом
осуществляли доступ к проксимальному отделу НСА через коллотомию, третьим
-

осуществляли дос
туп к височному стволу М2
-
сегмента СМА. Основной этап
исследования состоял из формирования анастомоза по типу конец
-
в
-
бок между височным
стволом М2
-
СМА и ЛА, создания подкожного преаурикулярного тоннеля, соединяющего
нижний край кожного разреза на голове
и верхний край разреза на шее, и проведения
через него свободного конца ЛА, и формирования анастомоза по типу конец
-
в
-
бок между
ЛА и проксимальным отделом НСА. Все анастомозы формировали непрерывными
обвивными швами монофиламентными нитями: 9/0


дистальны
й анастомоз и 8/0


проксимальный анастомоз. Проходимость анастомозов проверяли, иссекая их из блок
-
препаратов, вскрывая продольно анастомозированные артерии и изучая их под
увеличением.

Методики формирования интра
-
интракраниальных анастомозов между ветвям
и
СМА и ПМА разрабатывались на 5 блок
-
препаратах «мозг


основание черепа


шейный
отдел позвоночника»

с использованием микрохирургического набора инструментов и
операционного техноскопа
. Во всех 5 блок
-
препаратах исследование проводилось в обеих
латеральн
ых щелях и в передних отделах межполушарной щели. Первым этапом с

-

9

-


помощью стандартного набора микрохирургических инструментов выполняли диссекцию
латеральной щели, рассекая арахноидальную оболочку и выделяя артерии: в латеральных
щелях обнажали дистальный
отдел М1
-
сегмента СМА, М2
-
сегменты СМА и начальные
отделы М3
-
сегментов СМА, в межполушарной щели выделяли А2 и А3
-
сегменты ПМА.
Следующим этапом выполняли формирование анастомозов: анастомозы формировали
монофиламентной нитью 9/0 с использованием микрохир
ургических пинцета и
иглодержателя. Все анастомозы по типу конец
-
в
-
конец и конец
-
в
-
бок формировали
отдельными узловыми швами, а анастомозы по типу бок
-
в
-
бок


непрерывными
обвивными швами. Проходимость анастомозов проверяли, иссекая их из блок
-
препаратов,
вскрывая продольно анастомозированные артерии и изучая их под увеличением. В
латеральной щели каждого блок
-
препарата были сформированы: 1 анастомоз по типу
конец
-
в
-
конец между концами пересеченного М2
-
сегмента СМА, 1 анастомоз по типу
конец
-
в
-
бок между М3
и М2
-
сегментами СМА и 1 анастомоз по типу бок
-
в
-
бок между
М2
-
сегментами СМА. В межполушарной щели каждого блок
-
преапарата был
сформирован 1 анастомоз по типу бок
-
в
-
бок между А3
-
сегментами ПМА. Все этапы
исследования были фотодокументированы.


Общая характе
ристика клинических исследований


Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования при
«сложных» аневризмах передних отделов АКБМ

За период с 01.01.2011 по
30.09.2014

у

13

пациентов со «сложными» аневризмами
передних отделов АКБМ
были вы
полнены
реваскуляризирующие
хирургические
вмешательства

на базе различных лечебных учреждений: 8
-

в Н
аучно
-
исследовательском
институте скорой помощи
им.Н.В.Склифосовского

(г.Москва)
,

3
-

в Федеральном центре
нейрохирургии (г.Тюмень)
,

1
-

в Кузбасском кардио
логическом центре (г.Кемерово)
,

1
-

в
Федеральном центре нейрохирургии (г.Новосибирск).
Возраст пациентов был
от 15 до 63
лет (средний возраст


4
9

лет). Мужчин было 4 (
30
,
8
%), женщин


9

(
69
,
2
%).

Локализация
аневризм была следующая: у 9 пациентов
-

ВСА (ка
вернозный отдел


4, клиноидный
отдел


2, офтальмический сегмент


2, бифуркация ВСА


1), у 2 пациентов


СМА (М1
-
сегмент СМА
-
1, у 1 пациента аневризма включала в себя М1 и М2
-
сегменты СМА), у 1
пациента


ПМА
-
ПСА, у 1 пациента аневризма локализовалась
в устье
каллезомаргинальной артерии. У 7 пациентов заболевание протекало по
псевдотуморозному типу, у 2


по апоплектиформному, у 4 пациентов отмечалось
сочетание различных типов течения заболевания (у 2
-

апоплектиформный +

-

10

-


псевдотуморозный, у 1
-

апоплект
иформный + эмболический, у 1
-

апоплектиформный +
псевдотуморозный + эмболический).

У пациентов с апоплектиформным типом течения заболевания все хирургические
вмешательства были выполнены в холодном периоде кровоизлияния (от 1 месяца до 4 лет
после эпизода

кровоизлияния).

Всем больным при поступлении проводили клиническое обследование по органам
и системам, неврологический осмотр.
С целью уточнения
анатомических
характеристик
аневриз
м

(локализация, истинные размеры,
степень тромбоза полости, степень вовлече
ния
в структуру гемодинамически значимых ветвей) пациентам выполняли
церебральную
дигитальную субтракционную ангиографию (
ДСА
), КТ и КТ
-
ангиографию головного
мозга, МРТ и МР
-
ангиографию головного мозга.
П
ациентам с аневризмами ВСА

с целью
оценки вероятност
и развития ишемии в бассейне ипсилатеральной СМА при возможном
выключении из кровотока несущей аневризму артерии
выполнили пробу Матаса с
мониторингом неврологического статуса, ангиографическим монитор
ингом, ЭЭГ
-

и
ТКДГ
-
мониторингом.
При планировании форми
рования широкопросветного экстра
-
интракраниального анастомоза НСА
-
М2 сегмент СМА (пациенты с аневризмами ВСА и
СМА) выполняли дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и ЛА

(с целью
оценки выраженности атеросклеротических изменений), пробу Аллена (с
целью оценки
степени компенсации кровообращения в кисти при возможном выключении из кровотока
лучевой артерии для ее использования в качестве шунта).

Методики операций при «сложных» аневризмах передних отделов АКБМ

У 9 пациентов с аневризмами ВСА сформиров
ано 9 широкопросветных экстра
-
интракраниальных анастомозов НСА
-
М2
-
сегмент СМА. После интраоперационного
потвержедния проходимости анастомоза несущую аневризму ВСА выключили из
кровотока у 8 пациентов (у 1 пациента интраоперационно был зафиксирован тромбоз
шунта
). У 2 пациентов с аневризмами СМА были выполнены следующие вмешательства:
у 1
-

были сформированы

широкопросветный экстра
-
интракраниальный анастомоз НСА
-
М2
-
сегмент СМА и анастомоз
in

situ

между М2
-
сегментами СМА с треппингом
аневризмы, у 1
-

резекция
аневризмы с реанастомозированием между М1 и М3
-
сегментами
СМА. У 1 пациента с аневризмой ПСА
-
ПМА был сформирован анастомоз
in

situ

между
А3
-
сегментами ПМА с резекцией аневризмы и у 1 пациента с аневризмой
каллезомаргинальной артерии


реимплантация несущей

артерии в перикаллезную
артерию с резекцией аневризмы.


-

11

-


Методы оценки результатов хирургического лечения
с применением
реваскуляризирующих вмешательств
пациентов

со «сложными» аневризмами
передних отделов АКБМ

Проходимость анастомозов у всех пациентов пр
оверяли интраоперационно с
помощью контактной допплерографии, кроме того использовал
и

ДСА

(у 1 пациента) и
флюоресцентн
ую

ангиографи
ю

(у 1 пациента).
В послеоперационном периоде
проходимость анастомозов и радикальность выключения из кровотока аневризм
оцен
ивали при помощи
ДСА

и/или КТ
-
ангиографии.
Эффективность заместительного
кровотока по анастомозу оценивали

с
помощью
мониторинга неврологического статуса и
методик нейровизуализации (МРТ, КТ и КТ
-
перфузии головного мозга). Объемный
кровоток по экстра
-
интр
акраниальным анстомозам оценивали при помощи дуплексного
сканирования шунтов, а их гемодинамическую значимость оценивали при помощи
селективной ДСА
.
Функциональные исходы после проведенного хирургического лечения
оценивали по шкале исходов Глазго на момент

выписки из стационара.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования при
сочетании
интракраниальных аневризм и
атеросклеротического поражения шейного
отдела ВСА

За период с 01.01.2009 по 01.02.2014 в отделении неотложной нейрохирурги
и
Н
аучно
-
исследовательского института скорой помощи

им
.
Н.В.Склифосовского
были
оперированы 621 пациент с окклюзионно
-
стенотическими заболеваниями
брахиоцефальных артерий. За тот же период времени в нашей клинике было пролечено
1085 пациентов с интракраниа
льными аневризмами. Из этих пациентов мы выявили 14
пациентов с сочетанием окклюзионно
-
стенотического поражения шейного отдела ВСА и
интракраниальных аневризм.
Таким образом
,

частота выявления интракраниальных
аневризм у пациентов с окклюзионно
-
стенотическ
ими поражениями брахиоцефальных
артерий составила 2,3%, а частота выявления окклюзионно
-
стенотического поражения
шейного отдела ВСА у п
а
циентов с аневризмами


1,3%.

Среди указанных пациентов м
ужчин было 12, женщин

-

2. Возраст больных
колебался от 46 до
76 лет (в среднем составляя 63,8 лет). Всего у 14 пациентов выявили 15
аневризм: у 7 (50%) больных была выявлена аневризма бифуркации
СМА
(у одного
пациента были зеркальные аневризмы М1 сегментов обеих
СМА
), у 4 (28,6%)


аневризма

ПСА
, у 3 (21,4%)
-

аневри
зма ВСА. Размеры аневризм колебались от 4 до 25мм,
преобладали
аневризмы

размером около 5мм.

Из 14 больных изолированные стенозы
шейного отдела ВСА были выявлены у 10 больных (71,4%), изолированные окклюзия
прецеребрального отдела ВСА


у 2 (14,3%). У двух

пациентов (14,3%) окклюзии ВСА

-

12

-


сочетались со стенозами контрлатеральной ВСА (70 и 90%). Средняя степень стеноза (без
учета окклюзий) составила 73,3% по
ECST
.

Всем больным при поступлении проводили клиническое обследование по органам
и системам, неврологи
ческий осмотр. Инструментальное обследование пациентов с
симптомным окклюзионно
-
стенотическим поражением ВСА включало:
дуплексное
(триплексное) сканирование брахиоцефальных артерий (с целью оценки степени стеноза,
морфологических характеристик атеросклеро
тической бляшки), КТ
-
ангиография или
дигитальная субтракционная ангиография брахиоцефальных артерий (с целью
дифференциальной диагностики между критическим стенозом и окклюзией ВСА, а также
для уточнения протяженности пролонгированных стенозов и уточнения
конфигурации
сопутсвующих извитостей ВСА), МРТ головного мозга (с целью уточнения наличия,
локализации, размеров и давности постишемических изменений), МР
-
ангиографию
головного мозга (с целью
выявления асимптомной интракраниальной сосудистой
патологии). Та
ким образом, у пациентов с симптомным атеросклеротическим поражением
экстракраниальных отделов ВСА интракраниальные аневризмы выявляли при МР
-
ангиографии или дигитальной сутракционной ангиографии.

Инструментальное обследование пациентов с симптомными интра
краниальными
аневризмами включало:

КТ головного мозга (с целью выявления/исключения признаков
САК), дигитальную субтракционную ангиографию (с целью уточнения локализации,
формы, размеров, других анатомических характеристик аневризм). В случае выявления
при

ангиографии асимптомного окклюзионно
-
стенотического поражения ВСА
дополнительно выполняли прицельную ангиографию ОСА, НСА и шейного отдела ВСА
во фронтальной и боковой проекциях для уточнения степени стеноза, длины бляшки,
ровности ее контуров. Пациентам
с выявленным при ангиографии асимптомным стенозом
шейного отдела ВСА выполняли дуплексное (триплексное) сканирование
рахиоцефальных артерий
. Целью исследования было уточнение морфологических
характеристик бляшки (
гетерогенность структуры
, четкость покрышк
и, ровность
контуров, длина бляшки). При оценке степени стеноза ВСА использовали методику ECST.


-

13

-


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Р
еваскуляризирующи
е

вмешательств
а

в хирургии «сложных» аневризм передних
отделов АКБМ

Результаты анатомического исследования


В
анатоми
ческом
исследовании мы отработали методику формирования
широкопросветного анастомоза между НСА и М2
-
сегментом СМА с использованием
ЛА,
являющуюся базовым реваскуляризирующим вмешательством при «сложных»
аневризмах ВСА
.

Методика формирования анастомоза отра
ботана на нативных трупах.
Формирование анастомоза разделили на этапы: доступ к
ЛА

и ее забор, доступ к НСА,
доступ к М2
-
сегменту СМА, формирование анастомоза между

ЛА и височным стволом
М2
-
СМА, создание преаурикуллярного подкожного тоннеля и проведение ч
ерез него ЛА
в коллотомную рану, формирование анастомоза между ЛА и НСА

(рис.1)
.


А


Б


В


Г


Д


Е


Рисунок 1. Этапы формирования широкопросветного экстра
-
интракраниального анастомоза
между НСА и М2
-
СМА с использованием ЛА.

А
-

выделение ЛА: 1


про
ксимальный отдел ЛА, 2


дистальный отдел ЛА; Б
-

доступ к НСА: 1


ОСА, 2


ВСА, 3


НСА; В
-

общий вид коллотомной и краниотомной ран

1


коллотомия, 2


краниотомия; Г
-

анастомоз между М2
-
СМА и ЛА: 1
-

ЛА, 2
-

М2
-
СМА; Д
-

ЛА выведена через преаурикулярный то
ннель в коллотомную рану: 1
-
ЛА, 2
-
ВСА, 3
-
ОСА, 4
-
НСА; Е
-

анастомоз между ЛА и НСА: 1


ОСА; 2


ВСА; 3


НСА; 4


ЛА; 5
-

анастомоз.



-

14

-


Данную м
етодику отработали на 2 трупах с обеих сторон, таким образом
выполнили формирование 4 широкопросветных экстра
-
интр
акраниальных анастомозов.
Все 4 анастомоза были проходимы.

Методики формирования интра
-
интракраниальных анастомозов между ветвями
СМА и ПМА отра
б
отали на 5 блок
-
препаратах «мозг


основание черепа


шейный отдел
позвоночника».

На ветвях СМА нами отработа
ны методики формирования следующих типов
анастомозов: реанастомозирование («конец в конец»), реимплантация («конец в бок») и
анастомоз
in

situ

(«бок в бок») (рис. 2, 3,4)

А


Б


В


Рисунок 2. Методика реанастомозирования М2
-
М2
-
сегмента СМА

А
-

Иссечен уч
асток височного ствола М2
-
сегмента левой СМА:

1


М1
-
сегмент СМА, 2


лобный ствол М2
-
сегмента СМА, 3


проксимальный конец
височного ствола М2
-
сегмента СМА, 4


дистальный конец височного ствола М2
-
сегмента СМА; Б
-

Схема последовательности наложения швов
при формировании
анастомоза (цифрами указана последовательность наложения швов); В
-

Законченный
анастомоз: 1


М1
-
сегмент СМА, 2


анастомоз височного ствола М2
-
сегмента СМА, 3


ранняя лобная ветвь СМА.



А


Б


В


Рисунок 3. Методика реимплантации М2
-
М2
-
сегмента СМА

А
-

Артерия
-
реципиент отсечена от устья, выполнена артериотомия артерии
-
донора:

1


М1
-
сегмент СМА, 2


устье лобного ствола М2
-
сегмента СМА, 3


отсеченный лобный
ствол М2
-
сегмента СМА (артерия
-
реципиент), 4


артериотомия височного ствола

М2
-
сегмента СМА (артерии
-
донора); Б
-

Схема последовательности наложения швов при
формировании анастомоза (цифрами указана последовательность наложения швов); В
-

Законченный анастомоз: 1


М1
-
сегмент СМА, 2


ранняя лобная ветвь СМА,3


устье
лобного ство
ла М2
-
сегмента СМА, 4


артерия
-
реципиент, 5
-

анастомоз.



-

15

-


А


Б


В


Рисунок 4. Методика анастомоза in situ между М2
-
М2
-
сегментами СМА

А
-

Выполнены артериотомии обеих артерий:

1


артериотомия височного ствола, 2


артериотомия лобного ствола; Б
-

Ушит
а задняя
стенка анастомоза: 1

височный ствол М2
-
сегмента СМА, 2


лобный ствол М2
-
сегмента
СМА, 3


задняя стенка анастомоза; В
-

Законченный анастомоз:

1


височный ствол М2
-
сегмента СМА, 2


лобный ствол М2
-
сегмента СМА, 3


линия
анастомоза, 4


височн
ая ветвь М3
-
сегмента СМА, подтянутая вперед за счет ушивания
передней стенки анастомоза.


На ветвях ПМА отработана методика только анастомоза
in

situ

между А3
-
сегментами, так как этот анастомоз является базовым при реваскуляризирующих
вмешательствах у пац
иентов со «сложными» аневризмами ПМА
-
ПСА (рис.5)

А


Б


В


Рисунок
5
.
Методика а
настомоз
а

in

situ

между А3
-
сегментами ПМА.

А
-

Выполнены артериотомические разрезы, наложены швы
-
аппроксиматоры:

1


артериотомия А3
-
сегмента правой ПМА
,

2


шов
-
аппроксимат
ор №2
,

3


артериотомия А3
-
сегмента левой ПМА
,

4


шов
-
аппроксиматор №1; Б


ушита задняя
стенка анастомоза: 1


А3
-
сегмент правой ПМА
,

2


задняя стенка анастомоза
,

3
-

А3
-
сегмент левой ПМА; В


ушита передняя стенка анастомоза: 1


А3
-
сегмент правой ПМА;

2


передняя стенка анастомоза; 3


А3
-
сегмент левой ПМА.


Общее количество выполненных анастомозов составило 35 (реанастомозирование
М2
-
М2 СМА


10, реимплантация М2
-
М2 СМА


10, анастомоз
in

situ

М2
-
М2 СМА


10,
анастомоз
in

situ

А3
-
А3 ПМА


5). По р
езультатам проверки все 35 анастомозов были
проходимы.


-

16

-


Результаты клинического исследования


При выборе типа вмешательства у пациентов со «сложными» аневризмами ВСА
руководствовались следующим алгоритмом (рис.6)


Рисунок 6. Алгоритм выбора типа хирургического вмешательства


На основании указанного алгорит
ма


9 пациентам со «сложными» аневризмами
ВСА был сформирован широкопросветный экстра
-
интракраниальный анастомоз между
НСА и М2
-
сегментом СМА с использованием ЛА
(табл. 1) .


Таблица 1


Краткие характеристики пациентов,
локализация и
критерии «сложности» аневризм, типы
выключения аневризм из кровотока

при «сложных» аневризмах ВСА
.


.


п/
п


п
о
л

Воз
-
раст

Локализация
аневризмы

Размеры


аневризмы, мм.

Критерии
«слож
ности»
аневризмы

Тип выключения
из кровотока
аневризмы

1

2

3

4

5

6

7

1

Ж

37

офтальмический
сегмент левой
ВСА

27х28х25

локализация,

ширина шейки
6мм

тромбоз ВСА*

2

Ж

47

кавернозный
отдел правой
ВСА

35х30х25

локализация

проксимальная
перевязка
шейного отд
ела
ВСА


-

17

-


1

2

3

4

5

6

7

3

Ж

45

бифуркация
правой ВСА

32х21х22

ПМА и СМА
исходят из
купола
аневризмы

проксимальная
перевязка
шейного отдела
ВСА

4

Ж

51

кавернозный
отдел правой
ВСА

27х21х30

локализация

проксимальная
перевязка
шейного отдела
ВСА

5

Ж

43

кав
ернозный
отдел левой
ВСА

21х24х26

локализация

проксимальная
перевязка
шейного отдела
ВСА +
клипирование
офтальмическог
о сегмента ВСА

6

Ж

52

кавернозный +
клиноидный
отдел правой
ВСА

36х29х22

локализация

не выполнен**

7

Ж

58

кавернозный +
клиноидный
отдел
ы правой и
левой ВСА

38х35х38

локализация

проксимальная
перевязка
шейного отдела
ВСА

8

Ж

63

клиноидный
отдел правой
ВСА

25х28х25

локализация

проксимальная
перевязка
шейного отдела
ВСА

9

Ж

63

офтальмический
сегмент левой
ВСА

21х16х22

локализация,
ширина
шейки
8мм

проксимальная
перевязка
шейного отдела
ВСА

Примечания: *
-

тромбоз ВСА был зафиксирован интраоперационно при клипировании
аневризмы; **
-

от выключения из кровотока несущей аневризму ВСА отказались по
причине интраоперационного тромбоза экстра
-
и
нтракраниального анастомоза.


Двум пациентам выполнили реваскуляризирующее вмешательство после
неудачных попыток выполнения реконструктивного вмешательства: у пациента №1
клипирование аневризмы офтальмического сегмента ВСА осложнилось развитием
интраоперац
ионного тромбоза ВСА (реваскуляризирующее вмешательтсво выполнено в
экстренном порядке), у пациента №7 реваскуляризирующее вмешательство выполнено в
срочном порядке после неудачной попытки стентировния ГА кавернозного отдела ВСА. У
7 пациентов реваскуляриз
ирующее вмешательство выполнено в плановом порядке.
У 8
пациентов реваскуляризирующее вмешательство выполнено в полном объеме
(формирование анастмоза + выключение из кровотока несущую аневризму ВСА).
У
пациента №6 был зафиксирован интраоперационный тромбоз

шунта,
неоднократные
попытки ревизии шунта были безуспешны, от выключения из кровотока ВСА мы

-

18

-


отказались

(
пациен
та

в удовлетворительном состоянии выписали с рекомендацией
плановой госпитализации для эндоваскулярного лечения
)
, из анализа результатов данног
о
пациента исключили
.

Результаты применения комбинированных вмешательств с формированием
широкопросветного экстра
-
интракраниального анастомоза мы оценивали по следующим
параметрам:



проходимость шунта;



гемодинамическая значимость анастомоза;



степень выключ
ения аневризмы из кровотока;



осложнения, повлиявшие на общи
й исход, и исход хирургического
лечения.

Проходимость шунта в послеоперационном периоде оценивали по результатам
дуплексного сканирования шунта, а также ангиографии (
ДСА
и/или КТ
-
ангиографии).
У
па
циента №3 был зафиксирован тромбоз шунта в 1
-
е сутки послеоперационного периода с
развитием полушарной ишемии головного мозга. У пациента №2 тромбоз шунта был
зафиксирован по данным дуплексного сканирования на 7
-
е сутки после операции
,
клиническими и интср
ументальными признаками ишемии головного мозга он не
сопровождался, при ДСА, выполненной на 11
-
е сутки после операции, выявлено
полноценное заполнение СМА через внутричерепные коллатерали.
Таким образом,
частота тромбоза шунта составила 25%, однако только
в одном клиническом наблюдении
(12,5%) тромбоз стал причиной развития ишемии головного мозга.

Объемная скорость
кровотока по шунтам по данным дуплексного сканирования варьировала от 100 до 280
мл/мин.

Гемодинамическую значимость анастомоза определяли по о
бширности
сосудистого бассейна, кровоснабжаемого через шунт. Данный параметр анастомоза
оценивали по результатам дигитальной субтракционной ангиографии при селективном
контрастировании ипсилатерального каротидного бассейна, также оценивали
функционирование

естественных внутричерепных перетоков (ПСА, ЗСА) при
контрастировании других бассейнов (контрлатеральный каротидный,
вертеробазилярный). Гемодинамическую значимость с помощью дигитальной
субтракционной ангиографии оценили у 5 пациенто
в

с функционирующим а
настомозом
.
У

1
пациент
а

гемодинамическая значимость анастомоза была максимально высокой (с
заполнением всего бассейна СМА, супраклиноидного отдела ВСА и ипсилатеральной
ПМА)

(рис. 7А)
.

У
2
пациенто
в

гемодинамическая значимость анастомоза была высокой

заполнением обоих стволов М2
-
сегмента СМА), при этом М1
-
сегмент СМА,
супраклиноидный отдел ВСА и ПМА заполнялись через естественные внутричерепные

-

19

-


перетоки

(рис. 7Б).

У
2
пациенто
в

гемодинамическая значимость анастомозов была умеренной,
при этом через шун
т контрастировался преимущественно бассейн височного ствола М2
-
сегмента
СМА, а ПМА, супраклиноидный отдел ВСА, М1
-
сегмент СМА и лобный ствол СМА заполнялись
через естественные внутричерепные перетоки
(рис.
7
В
)

А


Б


В


Рисунок 7. Анастомозы различной г
емодинамической значимости по данным ДСА

А
-

ангиограмма пациентки №7 после операции, боковая проекция:

1


шунт, 2


височный
ствол М2
-
сегмента СМА, 3


ПМА,4


супраклиноидный отдел ВСА, 5


М1
-
сегмент
СМА, 6


лобный ствол М2
-
сегмента СМА; Б
-

ангиограммы

пациентки №4 после
операции, боковая проекция: 1


шунт, 2


височный ствол М2
-
сегмента СМА, 3


лобный
ствол М2
-
сегмента СМА; В
-

ангиограммы пациентки №5 после операции, боковая
проекция: 1


устье ВСА; 2


шунт; 3
-
височный ствол М2
-
сегмента СМА.



У
1

пациент
а

с тромбозом шунта, произошедшим на 7
-
е сутки после операции,
ДСА
выполнили на 11
-
е сутки после операции, при этом выявили, что бассейны
ипсилатеральных СМА и ПМА полноценно заполняются через ЗСА и ПСА, что объяснило
отсутствие клинических и инстр
ументальных признаков ишемии в соответствующем
полушарии головного мозга.

Учитывая факт работы анастомоза в течение 7 суток после
операции, мы предположили, что в течение этого срока постепенно увеличивалась
пропускная способность естественных внутричереп
ных перетоков до того момента, когда
гемодинамическая значимость анастомоза стала минимальной, что и обусловило его
тромбоз.

Оценка
степени выключения аневризмы из кровотока
производилась

по
результатам КТ головного мозга и ангиографии (
ДСА
и/или КТ
-
ангиог
рафии). При КТ
головного мозга, выполненной в 1
-
е сутки после операции, у всех пациенток были
выявлены признаки тромбоза аневризмы
.
По данным ангиографии ни в одном из
клинических наблюдений мы не выявили признаков ретроградного заполнения
аневризмы, сдела
в вывод о тотальном выключении аневризмы из кровотока во всех
наблюдениях.


-

20

-


При анализе
осложнений
учитывали
сь

только те осложнения хирургического
лечения, которые повлияли на его исход

(табл
.

2).

Таблица
2

Осложнения и исход применения комбинированных хиру
ргических вмешательств у
пациентов со «сложными» аневризмами ВСА



п/п


Воз
-
раст

Локализация аневризмы

Тип течения
заболевания

Осложнения
хирургического
лечения

ШИГ

1

37

офтальмический сегмент
левой ВСА

апоплектиформный
+ эмболический

нет

1

2

47

каверно
зный отдел правой
ВСА

псевдотуморозный

ТЭЛА

5

3

45

бифуркация правой ВСА

апоплектиформный
+
псевдотуморозный

полушарный
ишемический
инсульт

5

4

51

кавернозный отдел правой
ВСА

псевдотуморозный

нет

1

5

43

кавернозный отдел левой
ВСА

псевдотуморозный

не
т

1


6

58

множественные
аневризмы, кавернозный +
клиноидный отделы
правой и левой ВСА

псевдотуморозный
(клинически более
выраженный
справа)

нет

1

7

63

клиноидный отдел правой
ВСА

псевдотуморозный

Геморрагическо
е пропитывание
в зоне
дистального
анастомоза

3

8

63

офтальмический сегмент
левой ВСА

апоплектиформный

Полиорганная
недостаточность

5


Мы выполнили анализ результатов применения комбинированных хирургических
вмешательств в 2 клинических наблюдениях со «сложными» аневризмами СМА и в 2
наблюдениях со

«сложными» аневризмами ПМА
-
ПСА (таблица
3
).

Таблица
3

Данные пациентов (пол, возраст), характеристики аневризм и тип
реваскуляризирующего
вмешательства
у пациентов со «сложными» аневризмами СМА и ПМА
-
ПСА



п/п


по
л

Воз
-
раст

Локализация
аневризмы

Критерии

«сложности»
аневризмы

Тип
реваскуляризирующего
вмешательства

1

2

3

4

5

6

1

М

15

М1 сегмент
правой СМА

Широкая шейка,
отхождение М2
-
сегмента
от купола аневризмы

широкопросветный НСА
-
М2
-
СМА +

in

situ

М
2
-
М
2
-
СМА
,

треппинг аневризмы


2

М

63

М1
-
М2
сегменты
л
евой СМА

Гигантские размеры,
отхождение всех ветвей
М3
-
сегмента от купола

реанастомозировние М1
-
М3
СМА
,

иссечение аневризмы


-

21

-


1

2

3

4

5

6

3

М

63

Левая ПМА
-
ПСА

Гигантские размеры
(40*52*50)

in

situ

А3
-
А3 ПМА
,

иссечение аневризмы


4

М

42

Правая
каллезомар
-
гинальная
артерия

Широкая шейка

реимплантация
каллезомаргинальной в
перикаллезную артерию
,

иссечение аневризмы


У пациентов
№№ 1,2,3

решение о комбинированном характере вмешательства мы
принимали на дооперационном этапе, у пациента
№4



интраоперационно
после
неудачных попыток клипирования аневризмы. У пациента
№1

со «сложной» аневризмой
М1
-
сегмента правой СМА мы применили комбинацию широкопросветного экстра
-
интракраниального анастомоза между НСА и височным стволом М2
-
сегмента СМА и
анастомоза
in

situ

меж
ду двумя лобными стволами М2
-
сегмента СМА, а аневризму
выключили из кровотока путем треппинга. При этом решение о формировании экстра
-
интракраниального анастомоза мы приняли на дооперационном этапе, а необходимость
дополнить реваскуляризирующий компонент о
перации интра
-
интракраниальным
анастомозом выявили только интраоперационно

(рис.
8
).

А


Б


В


Рисунок
8
. Реваскуляризирующее вмешательство (экстра
-
интракраниальный
анастомоз НСА
-
М2
-
сегмент СМА с использованием ЛА + анастомоз
in

situ

М2
-
М2
-
СМА)
у пациен
та со «сложной» аневризмой М1
-
сегмента СМА

А
-

дооперационная ангиограмма (аневризма указана стрелкой); Б
-

п
ослеоперационная
ангиограмма (черной стрелкой указан экстра
-
интракраниальный шунт, красной стрелкой
указан анастомоз
in

situ
). В
-

фрагмент послеопера
ционной ангиограммы (анастомоз
in

situ

указан стрелкой).


Во всех 4 клинических наблюдениях аневризмы были надежно выключены из
кровотока путем треппинга, дополненного в 3 наблюдениях иссечением аневризм.
Заместительная реваскуляризация бассейна несущей а
невризму артерии была выполнена
во всех 4 клинических наблюдениях. В одном наблюдении
(пациент №2)
на 2
-
е сутки
после операции был зафиксирован тромбоз анастомоза, произошедший, наиболее
вероятно, из
-
за невысокой пропускной способности артерии реципиента.
Однако, тромбоз
анастомоза в данном клиническом наблюдении не повлиял на исход хирургического
лечения по причине своей небольшой гемодинамической значимости.
Осложнения и

-

22

-


исходы хирургического лечения
пациентов со «сложными» аневризмами СМА и ПМА
-
ПСА
предс
тавлены в таблице 4
.

Таблица 4.

Типы анастомозов, их проходимость, осложнения и исходы хирургического лечения у
пациентов со «сложными» аневризмами СМА и ПМА
-
ПСА



п/п


Локализация
аневризмы

Тип анастомоза

Проходимость


анастомоза

Осложнения

ШИГ

1

М1 сег
мент
правой СМА

широкопросветный НСА
-
М2
-
СМА +

in

situ

М2
-
М2
-
СМА

проходим


проходим

нет

1

2

М1
-
М2
сегменты левой
СМА

реанастомозировние М1
-
М3 СМА

тромбоз

на 2
-
е сутки

нет

3*

3

Левая ПМА
-
ПСА

in situ

А3
-
А3 ПМА


проходим

д
иэнцефаль
-
ный
синдром

5

4

Правая

КмА

реимплантация
Кма в ПкА

проходим

нет

1

Примечание: *
-

у пациента №2. исход хирургического лечения 3 балла по ШИГ
обусловлен дооперационным грубым неврологическим дефицитом.


Летальный исход в клиническом наблюдении с ГА левой ПМА
-
ПСА
был
обусловлен

острым диэнцефальным синдромом, пу
сковым фактором для которого,
наиболее вероятно, послужила травматизация диэнцефальных перфорирующих артерий
во время выделения и

иссечения аневризмы.

При обобщении исходов
реваскуляризирующих

вмешательств при всех
локализ
ациях аневризм (ВСА


8 наблюдений, СМА


2 и ПМА
-
ПСА


2 наблюдения)
благоприятными исходы (ШИГ 1 и 2) были в 6 наблюдениях (50%), инвалидизация (ШИГ
3)
-

в 1 наблюдении (8,3%), летальный исход зафиксирован в 4 наблюдениях (33,3%). При
анализе летальности

обращает на себя внимание факт, что в 3 наблюдениях (75% от всех
летальных исходов) летальный исход не был непосредственно связан с формированием
анастомозов, их несостоятельностью или недостаточной пропускной способностью.


Тактика хирургического лечения

пациентов при сочетании
интракраниальных аневризм и окклюзионно
-
стенотических поражений шейного
отдела ВСА


П
роведен анализ результатов хирургического лечения
13 из
14 пациентов с
сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно
-
стенотических поражений
шейного отдела ВСА
, один пациент (№11) отказался от хирургического лечения
.


-

23

-


У одного пациента с ГА офтальмического сегмента правой ВСА факт
наличия
атеросклеротического стенотического пораж
ения шейного отдела правой ВСА был
выявлен во время операции клипир
ования аневризмы в результате

деструкци
и

атеросклеротической бляшки

при временном пережатии ВСА
, приведшей к

тромбоз
у

прав
ой ВСА.

Данному пациенту мы выполнили экстренную КЭЭ.

Остальным
1
2

пациентам были выполнены следующие виды хирургических
вмешательств:

у 4 пациентов были выполнены симультанные вмешательства (у 3 больных
одномоментно выполнили клипирование АА и КЭЭ, у 1 больного


клипирование АА и
обходное шунтирование с наложением ЭИКМА). У
7

больных выполнили клипирование АА, у
2 из них вторым этапом
выполнили КЭЭ (через 16 суток и 142 суток после первого этапа


клипирования АА). У пациента с симптомным стенозом 90% правой ВСА и инфундибулярным
расширением (3 мм) устья правой ЗСА мы выполнили КЭЭ.

При формулировании показаний к клипированию аневризм
учитывались симптомность
аневризм, их размеры, форма и локализация. В итоге хирургическое выключение аневризм из
кровотока было показано 1
2

пациентам.

Показанием для выполнения КЭЭ у пациентов являлось наличие «симптомного»
стеноза ВСА более 65% или «аси
мптомного» стеноза


более 70%. Кроме
того,

принимали во
внимание структуру атеросклеротической бляшки. Показанием для наложения ЭИКМА было
наличие «симптомной» окклюзии ВСА.

Симультанные вмешательства мы
выполнили 4 пациентам. Решение о симультанном
харак
тере вмешательства принимали на основании высокого риска разрыва аневризм, а также
высокого риска ишемического инсульта в бассейне окклюзионно
-
стенотического поражения
(табл.
5
).

Таблица
5

Обоснование высокого риска ишемического инсульта у пациентов, опери
рованных
симультанно



(п/п)

Возраст


пол

Обоснование высокого риска ИИ

1

62


м

«симптомный» характер окклюзии ВСА, сочетание
окклюзии со стенозом 70% контрлатеральной ВСА

2

74


ж

гипоэхогенная структура атеросклеротической бляшки

3

71

м

высокая степен
ь (90%) и «симптомный» характер стеноза
ВСА

4

66

м

высокая степень (90%) и «симптомный» характер стеноза
ВСА, сочетание стеноза с окклюзией контрлатеральной
ВСА


-

24

-


При симультанном хирургическом лечении в первую очередь выполняли
клипирование АА, а затем р
еконструкцию ВСА или ЭИКМА. Длительность
симультанных операций в среднем составила 5 часов 50 минут.

Показаниями к этапным хирургическим вмешательствам являлись высокий риск
разрыва аневризмы и умеренный риск развития ишемического инсульта.
Этапные
вмешате
льства

был
и

выполнен
ы

2 пациентам.
Первым этапом выполняли клипирование
аневризмы, вторым


КЭЭ (через 16 суток и 4 месяца после первого этапа).
Еще
1

пациент
у

(
с аневризмой ПСА и «симптомной» окклюзией левой
ВСА)
было
запланирован
о этапное хирургическое л
ечение:

п
ервым этапом выполнили клипирование
аневризм
ы
, от

второго этапа хирургического вмешательства пациент отказалс
я
.

Клипирование аневризмы
в качестве единственного этапа хирургического
вмешательства было выполнено 4 пациентам, не имевшим показаний к х
ирургическому
вмешательству по поводу сопутствующего окклюзионно
-
стенотического поражения
шейного отдела ВСА ввиду низкого риска ишемического инсульта (табл.
6
)

Таблица
6

Обоснование низкого риска ишемического инсульта у пациентов, которым
выполнена изолир
ованное клипирование аневризмы



(п/п)

возраст

пол

Обоснование
низкого

риска ИИ

6

54

м

«асимптомный» характер и малая степень (60%) стеноза ВСА

10

62

м

«асимптомный» характер окклюзии ВСА

12

55

м

малая степень (60%) «симптомного» стеноза ВСА

13

62

ж

«а
симптомный» характер и малая степень (60%) стеноза ВСА



Каротидная эндартерэктомия в качестве единственного этапа хирургического
лечения была выполнена
1
пациенту. С учетом малого размера аневризмы (3мм), ее
формы (инфундибулярное расширение устья

ЗСА), а также ее «асимптомного» характера,
мы решили воздержаться от хирургического выключения аневризмы из кровотока.

Результаты хирургического лечения пациентов при применении различных типов
хирургической тактики суммированы в таблице
7
.

Таблица
7

Рез
ультаты хирургического лечения у пациентов с сочетанием интракраниальных
аневризм и окклюзионно
-
стенотических поражений шейного отдела ВСА

Исход

(ШИГ,
баллы)

Симультанные
операции (
n=5)

Этапные
операции

(n=2)

Клипирование

Аневризмы

(n=
5
)

КЭЭ

(n=1)

Всего

(
n
=1
3
)

1

4

2

4

1

11
(8
4
,
6
%)

2

-

-

1

-

1(7,
7
%)

3

-

-

-

-

-

4

-

-

-

-

-

5

1

-

-

-

1(7,
7
%)


-

25

-


У одного пациента с «симптомным» стенозом левой ВСА 90%, «асимптомной»
окклюзией правой ВСА и АА ПСА, с хронической обструктивной болезнью легких,
ишемической болезн
ью сердца, нарушением кровообращения
IIA

ст. и ожирением
III
ст., в
раннем послеоперационном периоде развилась двусторонняя полисегментарная
пневмония, послужившая причиной летального исхода (5 баллов по ШИГ).

У пациента с окклюзией правой ВСА и аневризмой
ПСА отмечено нарушение
мозгового кровообращения после операции клипирования аневризмы. Причиной
ишемического инсульта явилось длительное временное дробное клипирование А1
сегментов обеих передних мозговых артерий (ПМА) при моделировании шейки АА и
недостат
очность коллатерального кровообращения, обусловленная, вероятно, и наличием
окклюзии ВСА. Больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии на 46 сутки
после поступления (
NIHSS

3 балла, модифицированная шкала Рэнкина 1).


Таким образом, на основани
и анализа результатов хирургического лечения
пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно
-
стенотических
поражений ВСА тактика хирургического лечения может быть определена согласно
слудующему алгоритму
(рис
10
)
.

Рисунок
10

Алгоритм

выбора
хирургической тактики у пациентов с сочетанием аневризм головного
мозга и атеросклеротического поражения шейного отдела ВСА



-

26

-


ВЫВОДЫ


1.

Разработана методика экстра
-
интракраниальной шунтирующей операции между
наружной сонной артерией и М2
-
сегментом средней м
озговой артерии с
использованием лучевой артерии и методики реанастомозирования, реимплантации и
анастомоза
in

situ

между ветвями М2
-
сегментов средней мозговой артерии и
анастомоза
in

situ

между ветвями А3
-
сегментов передней мозговой артерии на блок
-
пре
паратах.

2.

Реваскуляризирующие операции в совокупности с естественными внутричерепными
коллатералями способны эффективно предотвращать развитие ишемии в бассейне
выключенной из кровотока несущей аневризму артерии, что подтверждается
отсутствием клинических
и инструментальных признаков ишемии при оценке
неврологического статуса и результатов применения нейровизуализационных методов
исследования.

3.

По данным селективной ангиографии при максимальной гемодинамической
значимости шунт обеспечивает заполнение всего
бассейна СМА, ПМА и
супраклиноидного отдела ВСА. При
умеренной
гемодинамической значимости через
шунт заполняется только височный ствол СМА. Величина объемного кровотока по
шунту по данным ультразвуковых методов исследования колеблется от 100 до 280
мл/ми
н.

4.

Выполнение реваскуляризирующего вмешательства у пациентов со «сложными»
аневризмами передних отделов АКБМ показано при невозможности выполнения или
высоком риске ишемических осложнений реконструктивного (открытого или
эндоваскулярного) вмешательства, о
бусловленных анатомическими особенностями
аневризмы.

5.

У пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и окклюзионно
-
стенотического поражения шейного отдела внутренней сонной артерии при выборе
симультанной или этапной хирургической тактики следует учиты
вать риск разрыва
аневризмы, обусловленный ее анатомическими особенностями, и риск развития
ишемического инсульта на основании симптомности, степени стеноза внутренней
сонной артерии и структуры атеросклеротической бляшки.


РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

6.

При план
ировании хирургического вмешательства у пациентов со «сложными»
аневризмами ВСА и СМА следует быть готовым к формированию широкопросветного

-

27

-


экстра
-
интракраниального анастомоза между НСА и М2
-
сегментом СМА, а при
«сложных» аневризмах ПМА
-
ПСА следует быть го
товым к формированию интра
-
интракраниального анастомоза между А3
-
сегментами ПМА.

7.

Формирование широкопросветного экстра
-
интракранильного анастомоза состоит из
нескольких этапов: доступ к лучевой артерии и ее забор, формирование дистального
анастомоза между
шунтом и М2
-
сегментом средней мозговой артерии, формирование
подкожного преаурикулярного тоннеля и проведение через него шунта, формирование
проксимального анастомоза между шунтом и наружной сонной артерии, выключение
из кровотока несущей аневризму артерии
. Следование описанной методике
формирования анастомоза и осведомленность о возможных технических ошибках
поможет снизить риск несостоятельности анастомоза.

8.

Пациентам с высоким риском разрыва аневризмы и высоким риском развития
ишемического инсульта пок
азано выполнение симультанного открытого или
эндоваскулярного хирургического вмешательства. Пациентам с высоким риском
разрыва аневризмы и умеренным риском ишемического инсульта показано первым
этапом выполнение клипирования аневризмы, а выполнение реваску
ляризирующего
этапа хирургического вмешательства показано в отсроченном порядке. Пациентам с
низким риском разрыва аневризмы и высоким или умеренным риском ишемического
инсульта может быть безопасно выполнено изолированное реваскуляризирующее
хирургическое

вмешательство.


Список опубликованных работ по теме диссертации


1.

Успешное наложение экстренного широкопросветного экстра
-
интракраниального анастомоза у больной с гигантской аневризмой
офтальмического сегмента внутренней сонной артерии / В.В.Крылов,
О.Ю. Н
ахабин
,
В.А. Лукьянчиков, Н.А. Полунина, Н.С. Куксова, Е.В. Григорьева, Л.Т. Хамидова //
Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова.


2011.
-

№4.


C
. 44
-

51.

2.

Методика наложения широкопросветного экстра
-
интракраниального
анастомоза при гигант
ских аневризмах внутренней сонной артерии /
О.Ю. Нахабин
,
Н.А. Полунина, В.А. Лукьянчиков, В.В. Крылов // Нейрохирургия.
-
2012.
-
№4.
-
С.57
-
65.

3.

Наложение широкопросветного экстра
-
интракраниального анастомоза у
больной с гигантской аневризмой кавернозного отдел
а правой внутренней сонной
артерии / В.В. Крылов,
О.Ю. Нахабин
, Н.А. Полунина, В.А. Лукьянчиков, Н.С.
Куксова, Е.В. Григорьева, Л.Т. Хамидова // Журнал вопросы нейрохирургии.
-
2012.
-
№5.
-
С.40
-
47.


-

28

-


4.

Первый опыт выполнения широкопросветных экстра
-
интракраниальны
х
анастомозов для лечения больных с гигантскими аневризмами внутренней сонной артерии
/ В.В. Крылов,
О.Ю. Нахабин
, Н.А. Полунина, А.Г. Винокуров, В.А. Лукьянчиков, П.Г.
Генов, Н.С. Куксова, Е.В. Григорьева, Л.Т. Хамидова // Российский нейрохирургический
жу
рнал.
-
2012.
-
Т.
IV
, спец. вып. : [Поленовские чтения : материалы
XI

Всерос. науч.
-
практ.
конф. ,Санкт
-
Петербург, 17
-
19 апреля].
-
C
.185.

5.

Профилактика церебральной сосудистой недостаточности с помощью обходного
шунтирования головного мозга /
О.Ю. Нахабин
, В.А.
Лукьянчиков, Н.А. Полунина, А.А.
Мурашко, В.В. Крылов // Сибирский международный нейрохирургический форум:
сборник науч. материалов, г. Новосибирск, 18
-
21 июня 2012г. / под ред. А.Л.
Кривошапкина.
-

Новосибирск: Дизайн науки, 2012.
-
С.75.

6.

Revascularization S
urgery for Prophylaxis of Cerebrovascular Insufficiency at Patients
with Internal Carotid Artery Atherosclerotic

Occlusions and Giant Carotid Aneurysms /
Viktor
Lukianchikov,
Oleg Nakhabin
,

Natalia Polunina, Vaan Dalibaldian, Alexey Tokarev
,
Vladimir
Krylov
[
Виктор

Лукьянчиков
,
Олег

Нахабин
,
Наталья

Полунина
,
Ваан

Далибалдян
,
Алексей

Токарев

,
Владимир

Крылов

] //
15
th
World Congress of Neurosurgery Seoul

Korea
Coex Convention Center, September 8
-
13, 2013.
-

Seoul, 2013.
-

FA1456.

7.

Первый опыт выполнения широкоп
росветных экстра
-
интракраниальных
анастомозов для лечения больных с гигантскими аневризмами внутренней сонной
артерии / В.В. Крылов,
О.Ю. Нахабин
, Н.А. Полунина, В.А. Лукьянчиков, А.Г.
Винокуров, Н.С. Куксова, Е.В. Григорьева, Л.Т. Хамидова, С.В. Ефременко

//
Нейрохирургия.
-
2013.
-
№2.
-
С.25
-
39.

8.

Успешное выключение из кровотока аневризмы правой
каллезомаргинальной артерии с созданием интра
-
интракраниального анастомоза/
В.В. Крылов,
О.Ю. Нахабин
, А.Г. Винокуров, Н.А. Полунина, В.А. Лукьянчиков //
Нейрохирургия.
-

2013.
-

№4.
-
С.58
-
63.

9.

Успешное выключение из кровотока аневризмы правой каллезомаргинальной
артерии с созданием интра
-

интракраниального анастомоза / В.В. Крылов,
О.Ю. Нахабин
,
А.Г. Винокуров, Н.А. Полунина, В.А. Лукъянчиков // Российский нейрохирургически
й
журнал.
-
2013.
-
Т.
V
, спец. вып.: [Поленовские чтения : материалы
XII

Всерос. науч.
-
практ.
конф., г. Санкт
-
Петербург, 24
-
27 апреля 2013г.].
-
С.137.

10.

Обходное шунтирование в хирургии гигантских и сложных аневризм головного
мозга / В.В. Крылов,
О.Ю. Нахабин
, В.
А. Лукьянчиков, Н.А. Полунина // Сосудистая
нейрохирургия : сб. презентаций образоват. цикла [Тюмень, 16
-
18 мая 2013 года]. 16 мая
2013 г.
-

Тюмень, 2013.
-

С.73
-
86.
-

Материал представлен в виде слайдов.


-

29

-


11.

Реваскуляризация головного мозга. Состояние проблемы
/ В.В. Крылов,
О.Ю.
Нахабин
, Н.А. Полунина, В.А. Лукьянчиков, И.В. Сенько, А.С. Токарев // Хирургическая
реваскуляризация головного мозга [мастер
-
класс] : методич. пособие / под рук. В.В.
Крылова.
-

[М.]: Эскулап Академия, 2013.
-

С.2
-
10.
-

Материал представл
ен в виде слайдов.

12.

Применение широкопросветных экстра
-
интракраниальных анастомозов в
хирургическом лечении пациентов с гигантскими и сложными аневризмами передних
отделов виллизиева круга / В.В. Крылов,
О.Ю. Нахабин
, В.А. Лукьянчиков, Н.А.
Полунина, А.С. Т
окарев // Хирургическая реваскуляризация головного мозга [мастер
-
класс] : методич. пособие / под рук. В.В. Крылова; НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,
отд. неотл. нейрохирургии.
-

[М.]: Эскулап Академия, 2013.
-

С.33
-
42.
-

Материал
представлен в виде слайдов.

13.

Оп
ерации реваскуляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии / под
ред. В.В. Крылова, В.Л. Леменева [В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, В.Л. Леменев, В.А.
Лукьянчиков,
О.Ю. Нахабин
, А.С. Токарев, Н.А. Полунина, И.В. Сенько, В.А.
Далибалдян, Е.В. Григорьева].
-

М.:Бином, 2014.
-
272 с.:ил.

14.

Хирургическое лечение пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм
и атеросклеротического поражения брахеоцефальных артерий / В.В. Крылов, В.Л.
Леменев, В.Г. Дашьян, О.В. Далибалдян, В.А. Лукьянчиков,
О.Ю. Нахабина
, Н.А.
По
лунина, А.С. Токарев, И.В. Сенько, Л.Т. Хамидова // Российский
нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова.
-

2014.
-

№2.
-

С.41
-
49.

15.

Хирургическое лечение пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и
атеросклеротического поражения брахицефальных артерий

/ В.В. Крылов, В.Г. Дашьян,
В.А. Далибалдян, В.А. Лукьянчиков,
О.Ю. Нахабин
, Н.А.Полунина, А.С. Токарев, И.В.
Сенько [Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных
вмешательств в лечении сосудистых больных: материалы ХХ
I
Х междунар.
конф. Рос.
общ
-
ва ангиологов и сосудистых хирургов, г. Рязань, 27
-
29 июня 2014г.] // Ангиология и
сосудистая хирургия.
-
2014.
-
Прил.
-
С.193
-
194.

16.

Хирургическое лечение пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и
атеросклеротического поражения брахицефал
ьных артерий / В.Г. Дашьян, В.А.
Далибалдян, В.А. Лукьянчиков,
О.Ю. Нахабин
, Н.А. Полунина, А.С. Токарев, И.В.
Сенько, В.В. Крылов // Российский нейрохирургический журнал.
-
2014.
-
Т.
VI
, спец. вып. :
Поленовские чтения : материалы
XIII

Всерос. науч.
-
практ. ко
нф., Санкт
-
Петербург, 15
-
18
апреля 2014г.
-

C
.102
-
103.

17.

Аневризмы головного мозга при хронической церебральной недостаточности.
Хирургическая тактика / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, В.А. Далибалдян, В.А. Лукьянчиков,

-

30

-


О.Ю. Нахабин
, Л.Т. Хамидова // Сосудистая ней
рохирургия : сб. презентаций образоват.
цикла [г. Москва, 14
-
16 мая 2014]. 14 мая 2014 г.: Хирургия аневризм головного мозга.
-

М., 2014.
-

С.59
-
76.
-

Материал представлен в виде слайдов.

18.

Интра
-
интракраниальные анастомозы в хирургии «сложных» аневризм головно
го
мозга / В.В. Крылов,
О.Ю. Нахабин
, Н.А. Полунина, В.А. Лукьянчиков, А.С. Токарев //
Сосудистая нейрохирургия : сб. презентаций образоват. цикла [г. Москва, 14
-
16 мая 2014].
14 мая 2014 г.: Хирургия аневризм головного мозга.
-

М., 2014.
-

С.85
-
96.
-

Материа
л
представлен в виде слайдов.

19.

Хирургическое лечение пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и
атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий / В.Г. Дашьян, В.А.
Далибалдян, В.А. Лукьянчиков,
О.Ю. Нахабин
, Н.А. Полунина, А.С. Токарев, И.В.
Сенько, В.В. Крылов // Сб. тезисов VII Всерос. съезда нейрохирургов, г. Казань, 02
-
06
июня 2015г.
-

Казань, 2015.
-

С.192.

Список сокращений

АА


артериальная аневризма

АКБМ


артериальный круг большого мозга

ВСА
-

внутренняя сонная артерия

ГА


гигантская а
невризма

ДСА


дигитальная субтракционная ангиография

КмА


каллезомаргинальная артерия

КТ


компьютерная томография

КТ
-
АГ


компьтерная томографическая ангиография

КЭЭ


каротидная эндартерэктомия

ЛА


лучевая артерия

МРТ


магнитно
-
резонансная томография

НСА


наружная сонная артерия

ОСА


общая сонная артерия

ПкА


перикаллезная артерия

ПМА


передняя мозговая артерия

ПМА
-
ПСА


комплекс передней мозговой и передней соединительной артерий

ПСА


передняя соединительная артерия

САК


субарахноидальное крово
излияние

СМА


средняя мозговая артерия

ТКДГ


транскраниальная допплерография

ТЭЛА


тромбоэмболия легочной артерии


-

31

-


ШИГ


шкала исходов Глазго

ШКГ


шкала комы Глазго

ЭИКМА


экстра
-
интракраниальный микрохирургический анастомоз

ЭЭГ



электроэнцефалография

ECST


European Carotid Surgery Trial

NIHSS


National Institutes of Health

Stroke

Scale

HH


Hunt
-
Hess


Приложенные файлы

  • pdf 25790838
    Размер файла: 920 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий