Сведения (документы) о финансовом положении индивидуального предпринимателя Факты неисполнения индивидуальным предпринимателем своих денежных обязательств по причине


Заявление - Анкета физического лица индивидуального предпринимателя

( прошу открыть лицевой счет владельца в реестре акционеров:
( прошу внести изменения в информацию лицевого счета владельца в реестре акционеров:



(наименование эмитента)

ОГРН или ИНН эмитента:

( прошу уведомить почтой об открытии лицевого счета (услуга платная)
( в случае отказа прошу направить уведомление об отказе в открытии счета/внесении изменений в информацию счета почтой



Фамилия, Имя, Отчество:





ОГРНИП:

Дата:

Кем выдан:





Место регистрации:


Вид документа, удостоверяющего личность:


Серия, номер документа:

дата выдачи:


кем выдан:




ИНН зарегистрированного лица (при наличии):





























СНИЛС (при наличии):



-



-






Место рождения:




Дата рождения:

Гражданство:


Адрес места жительства (регистрации):
Страна:

Индекс:


Республика/ край/ область:

Адрес:




Адрес фактического места жительства (места пребывания):
Страна:

Индекс:


Республика/ край/ область:

Адрес:




Телефон (с кодом):

E-mail:


Способ предоставления регистратору документов, являющихся основанием для совершения операций:
( Почтой ( Лично (уполномоченным представителем)

Способ выплаты доходов по ценным бумагам: перечисление на банковский счет (в случае отсутствия реквизитов для выплаты доходов по ЦБ путем перечисления на банковский счет, выплата доходов осуществляется почтовым переводом по адресу фактического места жительства)

Сведения о реквизитах для выплаты доходов по ценным бумагам путем перечисления на банковский счет:

р/с













































л/с

















































Банк


Место нахождения Банка (для иностранных банков)


БИК









ИНН Банка



































к/с











































Сведения о лицензии (ях) на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:

Вид лицензии:


Номер:

Дата выдачи:

Кем выдана:




Срок действия:

Виды лицензируемой деятельности:




Цель установления отношений с Регистратором
( осуществление прав акционера
( иное, указать






Предполагаемый характер отношений с Регистратором
( долгосрочный
( краткосрочный
( разовая услуга

Цель финансово-хозяйственной деятельности
( получение прибыли
( благотворительность
( реализация общественных проектов
( иное, указать _________________________________




Бланк должен быть заполнен на одном листе с двух сторон.


Сведения (документы) о финансовом положении индивидуального предпринимателя:

Сведения о финансовом положении по состоянию на дату предоставления документов:

Производство по делу о банкротстве в отношении индивидуального предпринимателя
( ведется
( не ведется

Вступившие в силу решения судебных органов в отношении индивидуального предпринимателя о признании его банкротом
( имеются
( отсутствуют

Факты неисполнения индивидуальным предпринимателем своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах
( имеются
( отсутствуют


Документы о финансовом положении (Необходимо выбрать не менее одного документа. Документ(ы) представляется в виде копии документа, заверенной собственноручной подписью ИП и печатью (при наличии)):

(
Годовая бухгалтерская отчетность (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)

(
Годовая (либо квартальная) налоговая декларация с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)

(
Аудиторское заключение на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации

(
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом

Сведения о деловой репутации

Отзывы от клиентов индивидуального предпринимателя и/или кредитных организаций и/или некредитных финансовых организаций, в которых индивидуальный предприниматель находится (находился) на обслуживании (предоставляется в произвольной письменной форме)
( имеются
(
отсутствует возможность их получения



Подтверждаю, что не являюсь иностранным, российским публичным должностным лицом или должностным лицом публичной международной организации (супругом или близким родственником иностранного, российского публичного должностного лица или должностного лица публичной международной организации).
В случае наличия у физического лица бенефициарного владельца (лица, контролирующего действия, в т.ч. имеющего возможность определять решения, принимаемые физическим лицом) необходимо заполнить карточку бенефициарного владельца/уполномоченного представителя.

Образец подписи Зарегистрированного лица
Образец печати







Собственноручная расшифровка подписи


Подпись зарегистрированного лица должна быть удостоверена уполномоченным работником регистратора или нотариусом


Дата заполнения: «_______» __________________________ ___________ г.

Информация, указанная в анкете, должна обновляться Зарегистрированным лицом не реже одного раза в год.


Заполняется сотрудником Регистратора
«Подпись совершена в присутствии уполномоченного работника регистратора» ____________________________________________________________
(ФИО, подпись уполномоченного работника регистратора)













Заполняется сотрудником Регистратора
Вх. № ___________ от ___ _________________ _______ г.
Лицевой счет №_______________ Дата исполнения ______________

Принял: ФИО, подпись
Исполнил: ФИО, подпись






Приложенные файлы

  • doc 30484824
    Размер файла: 132 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий