Влияние ТЛТ на возникновение ФЖ в первые часы от начала ОИМ до сих пор остается спорным. На данный момент установлено, что ТЛТ не повышает частоту ФЖ в первые 24 часа.

Реперфузионные аритмии: механизмы возникновения, клиническая значимость, методы коррекции
В. А. Бобров, д. м. н., профессор, член-корреспондент АМН и НАН Украины, заведующий кафедрой кардиологии и функциональной диагностики КМАПО им. П. Л.  Шупика, г. Киев
Раннее восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии при остром инфаркте миокарда (ОИМ) ограничивает зону некроза миокарда, предупреждает развитие дилатации полости левого желудочка, снижает частоту возникновения фатальных аритмий и риск смерти. Процесс полного или частичного восстановления кровотока в ишемизированной зоне миокарда может происходить спонтанно или проводиться искусственным путем. Спонтанная реперфузия развивается вследствие лизиса либо реканализации коронарного тромба, прекращения спазма коронарной артерии, усиления коллатерального кровотока в ишемизированной зоне. Искусственная реперфузия достигается с помощью внутрикоронарного или внутривенного введения тромболитических агентов, а также хирургических методов: перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА), аортокоронарного шунтирования и других. После проведения многочисленных исследований выяснилось, что возобновление кровотока в окклюзированной артерии вызывает ряд процессов, объединенных термином «реперфузионное повреждение миокарда», которые негативно влияют на восстановление функции ишемизированного миокарда.
Механизмы развития реперфузионных аритмий
Восстановление кровотока в окклюзированной коронарной артерии является решающим фактором в улучшении прогноза при остром инфаркте миокарда. Своевременная оценка эффективности реперфузионной терапии позволяет не только выбрать адекватную тактику ведения больного с ОИМ, но и разработать новые пути коррекции, направленные на улучшение прогноза при этом заболевании. При восстановлении кровотока в инфаркт-зависимых артериях возникают реперфузионные аритмии (РА), прогностическое значение которых как маркеров реперфузии остается невыясненным. Их появление связывают с наличием реперфузионного повреждения миокарда.
В основе развития РА лежат следующие механизмы, которые дополняют друг друга и взаимосвязаны:
неблагоприятные эффекты реоксигенации ишемизированной ткани с образованием свободных радикалов кислорода (кислородный парадокс);
избыточное поступление ионов кальция из экстрацеллюлярного пространства внутрь кардиомиоцита (КМЦ) с последующим нарушением функции митохондрий, снижением продукции аденозинтрифосфата (АТФ), образованием контрактуры КМЦ и, в последующем, их гибелью (кальциевый парадокс);
механическое повреждение КМЦ во время восстановления кровотока.
Положительное влияние кислорода на функциональное состояние сердца в раннем периоде ИМ, с одной стороны, во многом обусловлено уменьшением размеров зоны ишемии и сохранением большего количества КМЦ, способных к эффективному сокращению, с другой стороны, реоксигенация является важным фактором, способствующим развитию аритмий.
Электрофизиологическими механизмами возникновения РА на данный момент считают патологический автоматизм и повышение триггерной активности, особенно рассматривают роль поздних постдеполяризаций, связанных с перегрузкой ионами кальция. Развитие этих аритмий в результате re-entry наблюдается в 25% случаев.
Верифицировать связь возникновения аритмии с реперфузией позволяет лишь длительный ЭКГ-мониторинг в сочетании с ангиографическим контролем состояния коронарного русла. После проведенных ангиографических исследований установлено, что появление этих нарушений ритма регистрируется чаще при проходимых инфаркт-зависимых коронарных артериях (patent artery) по сравнению с окклюзированными артериями (non-patent artery). В некоторых исследованиях отмечается, что появление ранней фибрилляции желудочков и устойчивой желудочковой тахикардии наблюдается при продолжающейся окклюзии инфаркт-зависимой коронарной артерии, тогда как неустойчивая желудочковая тахикардия и ускоренный идио-вентрикулярный ритм чаще возникают после применения тромболитической терапии (ТЛТ), особенно в первые 6 часов лечения. Среди таких нарушений ритма с документированной связью с реперфузией наиболее часто встречаются:
желудочковая экстрасистолия (ЖЭС);
ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИР);
желудочковая тахикардия (ЖТ);
фибрилляция желудочков (ФЖ);
синусовая брадикардия.
Так как чувствительность и специфичность реперфузионных аритмий как маркеров успешной реперфузии варьирует (23-87%), рекомендуют оценивать их только при наличии дополнительных критериев восстановления коронарного кровотока.
К ним относят:
быстрое купирование болевого синдрома;
быструю эволюцию ЭКГ-изменений (динамику сегмента ST);
ускоренную динамику ферментативных маркеров некроза (активность креатинфосфокиназы и ее фракций, содержания миоглобина и тропонинов);
специфические изменения параметров гемостаза и других биохимических показателей (фибриногена, С-реактивного протеина, амилоида-А).
Характеристика реперфузионных аритмий
Желудочковая эктопическая активность в виде изолированной, частой, ранней, групповой экстрасистолии наблюдается в 70-80% случаев РА. Возникновение эпизодов групповой ЖЭС, сопровождающейся феноменом «R на T», который характеризуется наслоением преждевременного желудочкового комплекса на зубец Т, может способствовать развитию жизненно опасных аритмий и внезапной смерти.
Наиболее часто (80-95%) после восстановления коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии регистрируется УИР, появление его в первые 6 часов после реваскуляризации считается неинвазивным критерием, который указывает на раннее восстановление коронарного кровотока. В нашем исследовании УИР регистрировался в первые сутки после проведения внутрикоронарного тромболизиса у 66% пациентов с проходимой коронарной артерией и у 29% пациентов с ее окклюзией.
В литературе выделяются два типа УИР. Первый тип  собственно УИР  возникает в позднюю диастолу, при этом интервал сцепления первого комплекса превышает длительность интервала R-R предшествующего комплекса синусового ритма, длина пробежки  до 100 сокращений с регулярными интервалами. Для второго типа  медленной желудочковой тахикардии  характерно начало в раннюю диастолу, интервал сцепления первого комплекса короче интервала R-R предшествующего комплекса синусового ритма, длина пробежки  не более 10 сокращений с неравномерными интервалами. Установлено, что электрофизиологический механизм УИР первого типа заключается в повышении автоматизма под влиянием активации a-адренергических структур во время реперфузии. Для УИР второго типа ведущим механизмом является re-entry, формирующийся в результате возрастающей во время реперфузии биоэлектрической гетерогенности миокарда. Именно второй тип УИР прогностически неблагоприятен в плане запуска ЖТ и ФЖ. Отмечено, что форма комплексов QRS идиовентрикулярного ритма зависит от того, какой сосуд подвергся реперфузии. При восстановлении кровотока в левой огибающей ветви коронарной артерии комплекс QRS никогда не приобретает форму блокады левой ножки, при реперфузии правой коронарной артерии не бывает отклонения электрической оси QRS вниз.
По данным ряда авторов, ЖТ в течение первых суток после реваскуляризации возникает в 65-80% случаев и может считаться косвенным маркером реперфузии. В нашем исследовании ЖТ была зарегистрирована после проведения тромболизиса у 76% больных при восстановлении коронарного кровотока и у 19% больных с продолжающейся коронарной окклюзией. Предполагается, что в 75% случаев электрофизиологическим базисом развития ЖТ является повышение эктопического автоматизма и триггерной активности. Существуют данные о том, что стимуляция выработки циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и перегрузка клеток ионами кальция в некоторых случаях приводят к возникновению поздних постдеполяризаций и ЖТ. В 25% случаев развитию ЖТ способствует формирование петли re-entry в зонах миокарда с негомогенными свойствами рефрактерности и проводимости.
При проведении Холтеровского ЭКГ-мониторирования во время реперфузии регистрируются эпизоды ЖТ, различные по морфологии, продолжительности и наличию гемодинамических нарушений. В зависимости от формы комплексов QRS во время эпизодов ЖТ выделяют: мономорфную, множественную мономорфную и полиморфную ЖТ. При всех эпизодах мономорфной ЖТ комплексы QRS имеют одинаковую конфигурацию, при множественной мономорфной ЖТ морфология комплексов QRS в различных эпизодах неодинакова при их одинаковой конфигурации в пределах каждого эпизода. Если во время одного эпизода ЖТ морфология комплекса QRS варьирует, то ее обозначают как полиморфную ЖТ, которая характеризуется нерегулярным ритмом, гемодинамической нестабильностью и высоким риском трансформации в ФЖ. По продолжительности эпизодов выделяют неустойчивую (<30 с) и устойчивую (>30 с) ЖТ. По наличию гемодинамических нарушений различают гемодинамически стабильную и нестабильную ЖТ.
При восстановлении коронарного кровотока ФЖ развивается нечасто  у 6-10% пациентов. Отмечено, что эпизоды ФЖ чаще возникают при раннем назначении тромболитической терапии (в первые 1-3 часа после появления симптомов ОИМ). Данные исследования EMIP свидетельствуют, что ФЖ наблюдалась чаще у пациентов, которым проводили ТЛТ с использованием анистреплазы, что связывают с ранней реперфузией. Влияние ТЛТ на возникновение ФЖ в первые часы от начала ОИМ до сих пор остается спорным. На данный момент установлено, что ТЛТ не повышает частоту ФЖ в первые 24 часа. Кроме того, применение тромболизиса обусловливает снижение ФЖ в постинфарктном периоде. Максимальная частота ФЖ наблюдается после 20-30 минут ишемии, когда есть наличие обратимо и необратимо поврежденных КМЦ. В последующем угрожающие жизни аритмии развиваются реже, так как большинство клеток в зоне инфаркта некротизированы.
Различают несколько видов ФЖ в зависимости от времени ее появления и выраженности гемодинамических нарушений. Различают ФЖ раннюю, которая возникает в первые 24-48 часов после ОИМ, и позднюю  после 48 часов. Кроме того, выделяют первичную и вторичную ФЖ. Первичная ФЖ не сопровождается шоком или выраженной сердечной недостаточностью, ее появление объясняется электрической нестабильностью в зоне ишемизированного или некротизированного миокарда, быстрым током ионов и повышением симпатической активности; вторичная ФЖ  при наличии СН и кардиогенного шока.
Некоторые исследователи считают, что возникновение ФЖ напрямую зависит от размеров ИМ и сократительной функции миокарда: чем больше зона окклюзии, тем вероятнее развитие ФЖ.
В некоторых исследованиях отмечается, что появление ранней ФЖ и ЖТ чаще наблюдается при продолжающейся окклюзии инфаркт-зависимой коронарной артерии, тогда как неустойчивая ЖТ и УИР чаще возникают после применения тромболитической терапии, особенно в первые 6 часов после начала лечения, и считаются признаками успешной реперфузии.
Синусовая брадикардия, которая сопровождается гипотензией, чаще развивается при восстановлении кровотока в правой коронарной артерии и связана с кардиодепрессивным вагусным рефлексом Bezold-Yarish, возникающим при раздражении хеморецепторов миокарда.
Наличие РА как косвенных маркеров реперфузии дает возможность прогнозировать отсутствие постинфарктной ишемии миокарда (ПИМ) в ранний постинфарктный период. В нашем исследовании 24 пациентам была проведена внутрикоронарная ТЛТ. В первой группе больных (n=21) аритмии (УИР, ЖТ) возникали чаще при восстановлении проходимости коронарной артерии, у них в последующем не наблюдалось признаков ПИМ. В группе больных с маркерами ПИМ нарушения ритма развивались реже при восстановлении коронарного кровотока и чаще при сохраняющейся коронарной окклюзии, что дает возможность предположить развитие этих аритмий вследствие ишемии.
Коррекция реперфузионных аритмий
В настоящее время нет единой тактики лечения РА. Такие виды РА, как ЖЭ и УИР, не сопровождаются клинически значимыми нарушениями гемодинамики и купируются самостоятельно, редко наблюдается их трансформация в ЖТ или ФЖ, они не требуют назначения антиаритмической терапии. При высокой частоте ЖЭС, способствующей нарушению гемодинамики, показано применение лидокаина. Пароксизмы ЖТ, по данным различных исследований, хотя и бывают кратковременными и гемодинамически стабильными, но в большинстве случаев нет необходимости в медикаментозной коррекции.
В настоящее время разработаны международные рекомендации по ведению больных с ОИМ при различных вариантах ЖТ и ФЖ (РОИМ, 1999), кардиопульмональной реанимации и неотложной кардиоваскулярной помощи (РКПР, 2000), согласно которым тактика ведения больных с гемодинамически стабильной ЖТ определяется ее морфологией, величиной интервала QT, наличием сердечной недостаточности. Рекомендуются внутривенное введение антиаритмического препарата (прокаинамид, соталол, амиодарон, лидокаин), коррекция водно-электролитного баланса, отменяются лекарственные средства, увеличивающие интервал QT.
При наличии у больного гемодинамически нестабильной ЖТ и ФЖ проводят такие неотложные вмешательства, как дефибрилляция, болюсное введение препаратов.
В последнее время существует мнение, что основные лечебные мероприятия у пациентов с РА должны быть направлены на коррекцию нарушения обмена и баланса электролитов, устранение ишемического/реперфузионного повреждения миокарда, в патогенезе которых большое значение имеют процессы перекисного окисления липидов, цитотоксическое действие свободных радикалов, активация нейтрофилов и фосфолипаз.
Наиболее изучено действие таких метаболических средств, как триметазидин, магния сульфат, кверцитин, милдронат, дипиридамол, цитопротекторное действие которых реализуется посредством нейтрализации или снижения воздействия повреждающих факторов на мембраны клеток жизнеспособного миокарда при ишемии/реперфузии.
Назначение антиоксиданта триметазидина снижает частоту возникновения РА посредством уменьшения интенсивности и замедления процессов ПОЛ и продукции свободных радикалов. Большое внимание уделяется изучению протекторного действия магния сульфата при ишемическом/реперфузионном повреждении миокарда. Так как магний является физиологическим регулятором транспорта ионов кальция, то основной механизм его действия  снижение избытка кальция в митохондриях кардиомиоцитов и сохранение внутриклеточного аденозинтрифосфата (АТФ) в виде комплекса Mg-АТФ. Кроме того, магний обладает вазодилатирующим эффектом, что способствует улучшению коронарного кровотока. Он также может снижать выброс катехоламинов в миокарде. Все вышеперечисленное предупреждает возникновение и/или устраняет РА. В последнее время появились данные, подтверждающие антиаритмическое действие дипиридамола при РА. Он повышает уровень эндогенного аденозина, который подавляет активность аденилатциклазы, тем самым препятствуя повышению концентрации цАМФ, внутриклеточных ионов кальция, возникновению постдеполяризаций и триггерной активности. Кроме того, вазодилатирующий эффект дипиридамола, который реализуется посредством активации аденозиновых А2-рецепторов в эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудов, тоже может способствовать устранению РА.
Выводы
Таким образом, РА возникают как результат резких клеточных, метаболических и локальных электрофизиологических изменений при восстановлении коронарного кровотока. Регистрация таких видов РА, как УИР и ЖТ, косвенно подтверждает наличие реперфузии, а эти аритмии могут считаться неинвазивными ее маркерами. Учитывая патофизиологические механизмы их возникновения, обоснованно использование метаболических средств, обладающих кардиопротекторным действием, наряду со стандартной антиаритмической терапией. Кроме того, необходимо продолжать поиск новых лекарственных средств, способных предупреждать и устранять патологические проявления реперфузионного повреждения.

X Заголовок 12T Заголовок 3Ў: 15V13V Оглавление 1V14V Оглавление 2R
Обычный (Web) Medisense2+D:\Мои документы\Реперфузионные аритмии.doc
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Ж
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·N
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Times New RomanCourier NewYРеперфузионные аритмии: механизмы возникновения, клиническая значимость, методы коррекции

Приложенные файлы

  • doc 36350858
    Размер файла: 52 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий