ГБУ Республики Марий Эл «Информсреда» г. Йошкар-Ола, Ленинский пр-т, 29 каб. 101. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты. Фамилия, имя, (если имеется) отчество


ГБУ Республики Марий Эл «Информсреда»
г. Йошкар-Ола, Ленинский пр-т, 29 каб. 101


Заявление
об отказе от получения универсальной электронной карты


Фамилия, имя, (если имеется) отчество __________________
______________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) ______________________
Пол ________________________________________________
Место рождения
______________________________________________________________
страна, республика/край/область, район, населенный пункт
Адрес места жительства (регистрации)
______________________________________________________________
индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт
______________________________________________________________
улица, дом, строение, корпус, квартира
Адрес фактического пребывания
______________________________________________________________
индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт
______________________________________________________________
улица, дом, строение, корпус, квартира
Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
______________________________________________________________
серия________№_____________
выдан «____» ______________________года
______________________________________________________________ (кем выдан)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________________________________________________
Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)
______________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)
__________________________________________________________
·____
Сведения о представителе гражданина ______________________________________________________________
фамилия, имя, (если имеется) отчество
______________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
______________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
______________________________________________________________
контактные данные представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)
______________________________________________________________
подпись представителя


Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной карты ___________ (да/нет)
Получали ли ранее универсальную электронную карту ____________ (да/нет), сведения о ранее выданной универсальной электронной карте ______________________________________________

Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.
личная подпись
Дата заполнения _______________

Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи

Фамилия, имя, (если имеется) отчество сотрудника пункта приема-выдачи ___________________________________
Должность сотрудника пункта приема-выдачи
ведущий специалист
Дата приема заявления _____________________________________

М.П.


_______________________
подпись сотрудника
пункта приема-выдачи


Код пункта приема-выдачи 0880001
Номер заявления__________________













13PAGE \* MERGEFORMAT14215









Приложенные файлы

  • doc 37818203
    Размер файла: 63 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий