(при предоставлении услуг по обучению членов семьи основам медико-психологических и социально-медицинских знаний для проведения реабилитационных мероприятий в домашних условиях и навыкам




И.о. директора МБУ
«Комплексный центр социального
обслуживания населения»
г. Троицка Челябинской области

_М.А. Гуменюк


от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_______________, ______________,
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
_______________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_______________________________,
на территории Российской
Федерации)
_______________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от _________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения, представляющих
интересы гражданина
________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
________________________________
представителя, реквизиты
документа, подтверждающего
________________________________
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
нахождения государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг


Прошу предоставить мне социальные услуги в полустационарной форме в условиях дневного пребывания оказываемые в МБУ « Комплексный центр»
г. Троицка.
Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
__________________________________________________________________________
и периодичность их предоставления)
___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

1) одиночество либо одинокое проживание при сохранение возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности;

2) наличие в составе семьи члена семьи, полностью или частично утратившего способность либо возможность осуществлять самообслуживание и (или) самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (при предоставлении услуг по обучению членов семьи основам медико-психологических и социально-медицинских знаний для проведения реабилитационных мероприятий в домашних условиях и навыкам общего ухода);
3) наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье (при предоставлении социально-психологических услуг);
4) отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;
5) отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
6) отсутствие работы и средств к существованию;
7) наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан

Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг :
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со 13LINK consultantplus://offline/ref=17EECAA976AC4B96F46B16D1235502806AC706B8A4D4E63D73EBC43EB22F09C11D3B26C23543CAD1K9V0G 14статьей 915
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
(согласен/
не согласен)

_________________ (__________________) "__" ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления




























Приложенные файлы

  • doc 38482544
    Размер файла: 43 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий